A proximidade na panorâmica levanta a suspeita. A tomografia faz sentido quando entender essa relação em três dimensões pode mudar o planejamento.
A situação é comum: a radiografia panorâmica mostra as raízes do terceiro molar inferior aparentemente sobrepostas ao canal mandibular.
Nesse momento, surge a dúvida: pedir uma tomografia torna a cirurgia mais segura?
Não necessariamente.
A panorâmica pode indicar que existe uma relação anatômica que merece atenção. A CBCT permite investigar essa relação em três dimensões. Mas o valor do exame está menos em simplesmente “ver melhor” e mais em responder uma pergunta clínica capaz de mudar a conduta.
O que a panorâmica consegue mostrar
A radiografia panorâmica continua sendo uma ferramenta importante na avaliação inicial dos terceiros molares inferiores.
Alguns sinais radiográficos aumentam a suspeita de proximidade entre as raízes e o canal mandibular, entre eles:
Escurecimento das raízes.
Interrupção das linhas corticais do canal.
Desvio do trajeto do canal.
Estreitamento do canal ou das raízes.
Uma meta-análise encontrou alta especificidade para alguns desses sinais, especialmente o desvio do canal mandibular e o escurecimento das raízes.
O problema é que a panorâmica transforma estruturas tridimensionais em uma imagem bidimensional.
Duas estruturas podem aparecer sobrepostas sem necessariamente estarem em contato.
Por isso, diante de uma relação considerada crítica, ainda pode faltar uma informação importante: onde exatamente o canal passa em relação às raízes?
Legenda: A panorâmica pode sinalizar proximidade entre as estruturas, mas não determina sozinha sua relação tridimensional.
O que a tomografia acrescenta
A CBCT não deve ser solicitada simplesmente porque existe um terceiro molar incluso.
A recomendação da European Academy of DentoMaxilloFacial Radiology é que o exame não seja utilizado rotineiramente antes da remoção dos terceiros molares inferiores.
A indicação ganha força quando existe uma dúvida clínica relevante que a imagem convencional não consegue resolver adequadamente.
Na prática, a tomografia pode ajudar a responder perguntas como:
O canal está por vestibular ou por lingual às raízes?
Existe cortical óssea separando as estruturas?
Há contato direto entre raiz e canal?
O trajeto ou o calibre do canal muda próximo ao terceiro molar?
A anatomia radicular cria uma região particularmente crítica para a cirurgia?
São essas respostas que podem influenciar o planejamento.
Uma meta-análise publicada em 2026 identificou três características tomográficas associadas a maior chance de lesão do nervo alveolar inferior: ausência de cortical óssea entre raízes e canal, canal com formato de haltere e posicionamento lingual do canal.
Entre elas, a ausência da cortical apresentou uma associação particularmente importante com o risco de lesão.
Isso não significa que um paciente com esse achado terá necessariamente uma complicação.
Significa que o exame revelou uma anatomia que merece ser considerada na estratégia cirúrgica.
Legenda: Nos cortes tomográficos é possível avaliar a posição vestibulolingual do canal e a presença ou ausência de cortical entre ele e as raízes.
Quando conhecer essa anatomia realmente muda a conduta
Ter uma imagem mais detalhada não significa automaticamente mudar o tratamento.
Um estudo com 186 terceiros molares inferiores comparou a decisão tomada inicialmente com imagens convencionais àquela realizada após a avaliação da CBCT.
Após a tomografia, o planejamento foi modificado em 12% dos casos.
As mudanças envolveram principalmente a decisão entre remoção completa e coronectomia.
Outro estudo mostrou algo igualmente relevante: mesmo quando a decisão de extrair o terceiro molar permaneceu igual, a tomografia modificou aspectos do planejamento cirúrgico, incluindo osteotomia e seccionamento da coroa ou das raízes.
Esse é um ponto importante.
Mudança de conduta não significa apenas deixar de extrair um dente.
Pode significar alterar o acesso, planejar a odontosecção de outra maneira, reduzir a manipulação de uma determinada região radicular ou reconhecer antecipadamente uma relação anatômica de maior risco.
É aqui que a informação tridimensional realmente ganha valor.
Mais imagem não significa automaticamente menos parestesia
Existe uma diferença importante entre identificar melhor o risco e reduzir o risco.
Uma revisão sistemática avaliou sete ensaios clínicos randomizados que compararam cirurgias planejadas apenas com radiografia panorâmica àquelas em que a CBCT também foi utilizada.
Em seis dos sete estudos, não houve diferença significativa na ocorrência de lesões nervosas.
A conclusão foi que existe evidência moderada indicando que adicionar CBCT rotineiramente ao planejamento não reduz, por si só, a incidência de lesão do nervo alveolar inferior.
Isso ajuda a colocar o exame no lugar correto.
A tomografia não protege o nervo.
Ela fornece informações anatômicas que podem ajudar o profissional a reconhecer uma situação de maior risco e adaptar o planejamento quando necessário.
Solicitar CBCT para todos os terceiros molares “por segurança” não é, portanto, o mesmo que indicar o exame quando existe uma pergunta clínica específica.
E quando a coronectomia passa a ser considerada?
Em determinadas situações de alto risco, a decisão pode não se resumir a extrair ou não extrair.
A coronectomia é uma possibilidade em casos selecionados.
Nesse procedimento, a coroa é removida enquanto parte das raízes permanece intencionalmente no alvéolo, reduzindo sua manipulação imediata junto ao canal mandibular.
Uma meta-análise publicada em 2026, reunindo oito estudos e 1.488 dentes, encontrou menor risco de lesão do nervo alveolar inferior com coronectomia quando comparada à extração completa.
Isso não significa que todo terceiro molar próximo ao canal deva ser tratado dessa forma.
A decisão depende da indicação cirúrgica, condição do dente, presença de infecção, anatomia radicular, relação com o canal e possibilidade de acompanhamento.
A CBCT pode fornecer parte dessas informações.
Ela ajuda a decidir, mas não toma a decisão pelo cirurgião.
O que muda na prática
Sobreposição não significa necessariamente contato.
Na panorâmica, raízes e canal podem aparecer sobrepostos porque estruturas tridimensionais foram projetadas no mesmo plano.
Nem toda proximidade exige tomografia.
Se a imagem convencional fornece informação suficiente para o planejamento, realizar CBCT apenas para obter mais detalhes pode não trazer benefício clínico relevante.
A pergunta deve vir antes do exame.
Localizar o canal no sentido vestibulolingual, avaliar a corticalização ou investigar uma alteração do seu trajeto são motivos mais objetivos para a solicitação.
Ausência de cortical merece atenção.
A literatura associa a ausência de separação cortical entre raízes e canal a maior risco de lesão do nervo alveolar inferior.
A tomografia pode mudar a técnica sem mudar a indicação.
Mesmo quando o terceiro molar continua indicado para remoção, acesso, osteotomia e odontosecção podem ser planejados de outra forma depois da avaliação tridimensional.
CBCT não substitui experiência e planejamento cirúrgico.
O exame fornece informação. O benefício depende de como ela será interpretada e utilizada.
Perguntas frequentes
Todo terceiro molar próximo ao canal mandibular precisa de tomografia?
Não.
A CBCT não é recomendada como exame de rotina para todos os terceiros molares inferiores. Ela é mais útil quando existe uma dúvida relevante que não pode ser respondida adequadamente pela radiografia convencional e cuja resposta pode modificar o planejamento.
A sobreposição na panorâmica significa que a raiz está encostando no canal?
Não necessariamente.
A panorâmica é bidimensional. Estruturas localizadas em posições diferentes no sentido vestibulolingual podem aparecer sobrepostas.
A CBCT consegue esclarecer essa relação espacial.
Quais achados tomográficos merecem maior atenção?
A avaliação deve considerar o conjunto do caso, mas estudos recentes destacam principalmente a ausência de cortical óssea entre raízes e canal, alterações do formato do canal e seu posicionamento em relação às raízes.
Esses achados aumentam a percepção de risco, mas não significam que haverá necessariamente lesão nervosa.
Fazer tomografia diminui o risco de parestesia?
Não automaticamente.
Ensaios clínicos não demonstraram redução consistente das lesões nervosas simplesmente pela realização da CBCT.
O benefício está em utilizar a informação encontrada para modificar o planejamento quando isso for necessário.
A tomografia pode indicar uma coronectomia?
Ela pode fornecer informações que participam dessa decisão.
Em um estudo com 186 terceiros molares, o planejamento mudou em 12% dos casos após a avaliação tomográfica, incluindo mudanças entre remoção completa e coronectomia.
A escolha final, porém, depende da avaliação clínica e cirúrgica completa.
A pergunta vem antes do exame
A tomografia não deveria significar simplesmente obter uma imagem mais detalhada.
Ela ganha valor quando responde a uma dúvida que realmente interfere no planejamento.
Nos terceiros molares próximos ao canal mandibular, a panorâmica identifica sinais que merecem atenção.
A CBCT entra quando é necessário descobrir como aquela relação acontece em três dimensões e quando essa informação pode modificar a abordagem.
Porque o objetivo não é ter mais imagens.
É ter a informação necessária para tomar uma decisão melhor.
Quando a imagem convencional deixa uma dúvida relevante sobre a relação entre o terceiro molar e o canal mandibular, a tomografia computadorizada pode complementar o planejamento com informações tridimensionais da região.
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- Matzen LH, Berkhout E. Cone beam CT imaging of the mandibular third molar: a position paper prepared by the European Academy of DentoMaxilloFacial Radiology (EADMFR). Dentomaxillofacial Radiology. 2019;48(5):20190039. PMID: 30810357.
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